Vahvistaakseen lääketurvarahastojen älykkään auditoinnin ja seurannan tietokannan ja sääntökannan (jäljempänä "kaksi perustaa") rakentamista, parantaakseen sääntelyn tehokkuutta ja edistääkseen varojen turvallista, tehokasta ja järkevää käyttöä, National Medical Security Administration julkisti tänään (15.) "Älykkään tarkastuksen ja valvonnan tietokannan ja sääntöpohjajärjestelmän lääketurvarahastoille (versio 1.0)".
Tapahtuman jälkeisen vastuun ja kurinpitorangaistuksen lisäksi sairausvakuutuskassojen valvonta edistää aktiivisesti myös älykästä auditointia ja seurantaa. Sairausvakuutusosasto siirtää rahaston valvonnan tarkistuspistettä eteenpäin ennakkomuistutusten, prosessinaikaisten varoitusten ja tarkastuksen jälkeisten älykkäiden valvontajärjestelmien avulla, jotka sieppaavat automaattisesti "selvät rikkomukset" ja kehottavat "epäilyttävää" käyttäytymistä, joka rikkoo reilun käytön sääntöjä. Tämä edellyttää tietopohjaa ja sääntöpohjaa tuomion perustana.
Kansallisen "kahden tietokannan" puitejärjestelmän versiossa 1.0 tietokanta sisältää kolme tietokatalogiluokkaa: politiikka, hallinta ja lääketiede, mukaan lukien lakimääräykset ja politiikkanormit, sairausvakuutustietojen liiketoimintakoodit, lääketieteelliset tiedot, johtamisnormit ja muu sisältö. Sääntöpohja on jaettu käytäntökategorioihin (30 sääntöä), hallintakategorioihin (28 sääntöä) ja lääketieteellisiin luokkiin (21 sääntöä), mukaan lukien yhteensä 79 sääntöä. "Kahden pankin" hallintotoimenpiteiden vaatimusten mukaisesti National Medical Security Administration julkaisee julkisesti "kahden pankin" kehyssisällön yhteiskunnalle, ja lääketieteelliset turvallisuusvirastot käyttävät "kaksi pankkia" liikkeenjohtotehtävien, kuten esim. maksujen tarkastelun, sopimusten arvioinnin ja sairausvakuutusmaksujen selvityksen todentamistarkastuksena; Sairausturvan hallinnollinen osasto ja laitokset, jotka harjoittavat sairausvakuutuksen hallinnollista lainvalvontaa, käyttävät "kahta tietovarastoa" avustaakseen sairausvakuutuksen hallinnollisen valvonnan ja hallinnollisten lainvalvontatoimien suorittamisessa; Kannustaa nimettyjä lääkelaitoksia soveltamaan "kahta kirjastoa" sisäisen hallinnon vahvistamiseksi ja lääkepalvelukäyttäytymisen standardoimiseksi.
Kansallinen sairausvakuutus "kaksi kirjastoa" myöntää täyden autonomian paikallisille sairausvakuutusosastoille
"Kaksi tietokantaa" ovat älykkään auditoinnin ja valvonnan ydin, ja niiden laatu vaikuttaa suoraan älykkään valvonnan osajärjestelmän sovellusten tehokkuuteen. Ennen kansallisen sairausvakuutustietoalustan lanseerausta itse rakennettujen älykkäiden valvontasääntöjen määrä vaihteli eri alueilla kymmenistä satoihin, ja tiedon määrä vaihteli kymmenistä tuhansista miljooniin vaihtelevalla monimutkaisella ja yksinkertaisella tavalla. Joissakin paikoissa oli ongelmia, kuten "kahden tietokannan" riittämätön auktoriteetti ja käytännöllisyys, mikä ei edistänyt älykkään auditoinnin ja valvonnan tehokkuutta.
Kansallisella tasolla vahvistamme sääntöjen muotoilun ja sääntöjärjestelmän hallinnan standardointia, annamme paikallisille sairausvakuutusosastoille riittävän autonomian ja asetamme itsenäisesti parametreja, indikaattoreita, kynnysarvoja, sovellusskenaarioita jne. kansallisen "kahden tietokannan" järjestelmä ja paikalliset todelliset täydentävät säännöt ja tiedot. Kansallisten sääntöjen puitteissa eri alueiden sairausvakuutusosastot pyytävät täysin lääketieteellisten laitosten mielipiteitä ja asettavat parametreja, indikaattoreita, kynnysarvoja ja sovellusskenaarioita säännöille, jotka perustuvat paikallisiin sairausvakuutussopimuksiin ja rahaston sääntelytavoitteisiin. Paranna verkkokäytön sääntöjä asteittain ja dynaamisesti säännöllisen ja sujuvan toiminnan varmistamiseksi. Käytännön sovelluksissa tarkista edelleen sääntöjen tieteellisyys, rationaalisuus ja tehokkuus sekä arvioi ja muokkaa niitä ajoissa. Kannustaa nimettyjä lääkelaitoksia, toimialajärjestöjä jne. ehdottamaan aktiivisesti tietoa tai vastaavia sääntöjä, jotka täyttävät kansallisten politiikkojen ja normatiivisten standardien vaatimukset ja joilla on yleismaailmallinen merkitys. Lääketurvallisuuden hallintoosastot kaikilla tasoilla voivat sisällyttää ne "kahden tietokannan" soveltamisalaan määrättyjen menettelyjen mukaisesti.
Ehdotuksia lääketieteellisten laitosten mielipiteiden kunnioittamiseksi "kahden kirjaston" rakentamisessa
Puitejärjestelmän versio 1.0 korostaa suhdetta seuraavien lääketieteellisten lakien ja asianmukaisten ja kohtuullisten interventioiden välillä "kahden kirjaston" rakentamisessa. "Kahden tietokannan" sääntö sisältää politiikan, hallinnan ja lääketieteelliset säännöt. Eri sääntöjen toimintalogiikka, sääntelytavoitteet ja tehokkuusvoimakkuus vaihtelevat. Vahvistaa laittomien ja laittomien lääketieteellisten käytäntöjen valvontaa ja puuttumista; Lääketieteelliseen rationaalisuuteen liittyvien sääntöjen osalta paikallisten sairausvakuutusosastojen tulee kuunnella täysin lääketieteellisten laitosten mielipiteitä ja ehdotuksia niitä esitellessään ja soveltaessaan. Tarkemmin sanottuna 79 säännön joukossa politiikkaa rajoittavien sääntöjen rikkomisen tulos on "selkeä rikkominen", jolla saavutetaan automaattinen laittoman ja sääntöjenvastaisen toiminnan sieppaus. Reilun käytön sääntöjen rikkominen johtaa usein "epäilyttäviin" tuloksiin, ja lääkintälaitosten valituslausunnot on kuunneltava täysin ennen maksamisesta päättämistä. Sairausvakuutusosastojen kaikilla tasoilla tulisi luoda ja parantaa johtamismekanismeja, kehittää menettelyjä epäilyttävien tietojen käsittelemiseksi, vahvistaa kommunikaatiota lääketieteellisten laitosten kanssa sekä käsitellä hyvin lääketieteellisten laitosten valituksia ja mielipiteitä.
Älykäs valvonta ei vaikuta vakuutettujen normaaliin hoitoon
Kaiken kaikkiaan sairausvakuutusosasto vahvistaa sairausvakuutusrahastojen valvontaa älykkäillä sääntelykeinoilla, joiden perustarkoituksena on suojella ihmisten "lääkerahaa" ja "hengenpelastusrahaa" ja turvata pohjimmiltaan vakuutettujen oikeus hakeutua sairaanhoitoon. . Toisaalta vakuutettujen henkilöiden on tunnistettava henkilöllisyytensä hakeutuessaan sairaanhoitoon ja otettava tiukasti käyttöön oikea nimi sairaanhoito- ja lääkkeiden ostojärjestelmä varmistaakseen, että heidän henkilöllisyystodistuksensa täsmäävät. Henkilöllisyydentunnistusprosessi on kuitenkin "epäherkkä" vakuutetuille henkilöille, eikä se vaikuta heidän normaaliin hoitokäyttäytymiseensä. Toisaalta älykäs sääntelyjärjestelmä säätelee nimettyjen lääketieteellisten laitosten diagnosointia ja hoitokäyttäytymistä sääntöjen avulla ja tarjoaa reaaliaikaisia muistutuksia lääkintähenkilöstölle kohtuuttomasta diagnoosista, tutkimuksesta ja lääkemääräyskäyttäytymisestä ja ohjaa heitä tietoisesti noudattamaan kliinisiä vaatimuksia. diagnoosi- ja hoitostandardit ja sairausvakuutuksen hallinnointipolitiikat, suorittaa lääketieteellisiä palveluja lakien, määräysten ja kohtuullisten standardien mukaisesti, varmistaa sairausvakuutusvarojen turvallisen, tehokkaan ja kohtuullisen käytön sekä suojella vakuutettujen oikeuksia ja etuja nauttia. standardoidut lääketieteelliset palvelut.
